↓ご相談はこちらから↓

↓ご予約はこちらから↓

★50%OFFﾓﾆﾀｰ募集中★

■当院では随時、ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞや雑誌広告に写真を掲載させて頂ける手術ﾓﾆﾀｰ患者様を募集しております。その場合には、ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞや雑誌広告にご協力頂ける患者様には50%OFFにて対応させて頂きます。
ただし、ご希望の手術または治療内容がﾓﾆﾀｰ制度適応外の場合もございますので必ず事前に詳細をご相談くださいませ。
■選考の際に"ご希望の手術箇所のわかるお写真"、"全身写真"などの送付をお願いすることがあります。その際には、担当よりご連絡させていただきます。

※ﾓﾆﾀｰ契約期間は最長で5年とさせて頂きます。
※当日は身分証とご印鑑をご持参下さいませ。
※当日はﾓﾆﾀｰ手続きと通常の診察を受けていただきます。
※顔の治療などの場合以外、お顔は公表されませんのでお安心下さい。
※手術によっては、麻酔費用および事前検査費用が別途発生します。
※他にもご希望がございましたら気軽にお問合せ下さいませ。

※「ﾄﾞﾒｲﾝ指定受信」等の設定をしている場合、「tiara-beauty.com」を追加設定いただきませんと、当ｸﾘﾆｯｸからのﾒｰﾙを受信することができませんのでご注意下さい。

■入力ﾌｫｰﾑ

※お手数ですが全ての欄にご記入ください。”ｽﾘｰｻｲｽﾞ”は、Body施術ご希望の方のみご記入下さい。

[お名前※]
*全角でご入力下さい。(ﾊﾝﾄﾞﾙﾈｰﾑ不可)

[ﾌﾘｶﾞﾅ※]
*全角でご入力下さい。(ﾊﾝﾄﾞﾙﾈｰﾑ不可)


[〒※]

[都道府県※]
▼選択してください 東京都神奈川県埼玉県千葉県茨城県栃木県群馬県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
[残りの住所※]


[電話番号※]
*半角数字でご入力下さい。


[年齢※]
0123456789 0123456789歳

[性別※]
女性
男性

[ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ※]
*半角英数字でご入力下さい。


[希望手術箇所※]

＊出来る限り内容を詳しくご記入下さい

[身長･体重※]
cm
kg

[ｽﾘｰｻｲｽﾞ]
ﾊﾞｽﾄ:cm
ｳｴｽﾄ:cm
ﾋｯﾌﾟ:cm
*Body希望の方のみ

[当院ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞは何を見て知りましたか?※]
▼選択してください 検索エンジン美容関連サイトフリーペーパー月刊　雑誌折込みチラシ週刊　雑誌看　板　等知人　紹介そ　の　他

[自己PR※]

手術したいと思ったきっかけ、ｴﾋﾟｿｰﾄﾞ等をご記入ください。